Vi slår oss ner på ett vegetariskt lunchhak med skränig musik. Stämningen i rummet är uppsluppen, men vi börjar genast prata allvar.

När Sara Gunnarsson ska förklara bakgrunden till att hon drabbades av en stressrelaterad utmattning, börjar hon med att berätta om hur det var för henne att börja jobba som nyutexaminerade sjuksköterska. Första jobbet var på hjärtintensiven vid lasarettet i Sundsvall, där jobbet ofta handlar om att ingripa inom minuter för att rädda liv.

– Föll hjärtinfarktspatienten som kom in med ambulans på min lott var jag ansvarig att sätta igång behandlingen omedelbart medan läkaren var på väg – det var alldeles för avancerat! konstaterar Sara Gunnarsson.

Tog med jobbet hem

Hon började ”ta med sig jobbet hem” och konstant läsa på för att bli bättre på att hantera akuta situationer, men även grubbla över misstag hon gjort. Efter åtta månader bestämde hon sig för att stressen var för stor.

– Det var för hetsigt, med massor av överbeläggningar och folk i korridoren hela tiden och i kombination med att jobbet var alldeles för avancerat för en oerfaren sköterska, säger hon.

Nästa jobb blev på en barnklinik, där hon jobbade så kallat 3-skift. Ett spännande men ganska tungt jobb, berättar Sara Gunnarsson. Värst var schemat, som innebar att hon inte fick någon bra dygnsvila. Samtidigt började jobbet i sig kännas tungt, framför allt psykiskt. – Vi hade hand om alla olika diagnoser på den avdelningen. Det var olycksfall, diabetes, allergier och många barn med cancer. Leukemier, barn som dog och olyckliga föräldrar, berättar hon.

Så Sara Gunnarsson bytte jobb igen. Den här gången sökte hon sig till äldreomsorgen, som hon föreställde sig skulle vara något lugnare. Det visade sig att hon trodde fel. Det var nu hennes stressnivå började trappas upp, vilket ledde till att hon så småningom blev sjuk.

– Man arbetar helt annorlunda än inom akutsjukvården, man har inga läkare på plats. Då måste du kunna sålla hårt bland patienterna. Som jag ser det nu så krävs det mer av sjuksköterskan för att arbeta inom äldreomsorgen än inom akutsjukvården, eftersom du behöver vara tillräckligt kunnig för att fatta beslut om vilka patienter som inte behöver träffa en läkare.

Ständigt trött

Till detta kom underbemanning. I en organisation med tio sköterskor fanns två vakanser som inte blev tillsatta. Som ny vikarie ville Sara Gunnarsson ställa upp, och tackade ja till en massa övertid.

– Jag försökte alldeles för mycket vara ”duktig” och visa att jag kunde. Jag ställde upp i alla lägen. Även när jag fick en fast tjänst fortsatte jag så, jag vet inte varför. Man vill ju visa framfötterna.

Efter ungefär ett år inom äldreomsorgen började Sara Gunnarsson få spänningshuvudvärk och allt svårare att sova på nätterna. Dessutom kände hon av att hjärtat slog orytmiskt. Och så var hon väldigt, väldigt trött mest hela tiden.

– En kväll när jag kom hem och hade handlat på vägen, ställde jag mjölken på toaletten och så tog jag påsen med kattsand och började trycka in den i kylskåpet. Och när jag stod där och knölade med den där stora kattsandspåsen som var alldeles för stor för att få plats, då kom min sambo och frågade vad jag höll på med, säger hon.

Sara Gunnarsson kan i dag se det komiska i situationen, men berättar också att det som hände fick henne att haja till.

Hon hade tänkt tanken att stressen började bli för stor, men samtidigt gick tankarna till en kollega på jobbet som nyligen ”gått in i väggen”. För henne var det så att hon en morgon inte kunde förmå sig att kliva upp ur sängen. Hon bara låg och grät i flera dagar, och blev sedan sjukskriven för stress.

– Jag jämförde mig med henne och tänkte att så illa är det ju inte för mig. Jag är bara lite trött, har svårt att varva ner, har lite huvudvärk, lite oregelbundna hjärtslag och har lite svårt att sova. Det är väl inget... Men då när jag stod där med kattsandsäcken, då insåg jag att min hjärna håller ju på att haverera!

Bra ingång

Så Sara Gunnarsson kontaktade en läkare. När han började fråga om sömnsvårigheter och koncentrationssvårigheter började hon gråta och förstod själv hur illa det var ställt, att hon hade jobbat så mycket att hennes kropp spårat ur.

Sara Gunnarsson visar sjukintyget hennes läkare skrev den dagen, hon beskriver det som en bra ingång. Läkaren har ställt diagnosen: ”Annan stressreaktion”. Vidare beskriver läkaren hur sjukdomen påverkar funktionsförmågan fysiskt och psykiskt: ”Orimlig arbetssituation med klart bristande arbetsformer som nu skapat en svår situation med en hotande bild av utmattningsdepression”.

– Han tyckte att vi hade för många patienter – då. Nu har man ännu fler. För tio år sedan hade en sjuksköterska patientansvar för 16 boende, tillsammans med ett team av undersköterskor. I dag, tio år senare, har du ansvar för dubbelt så många.

Ett organisatoriskt problem var dessutom schemat och jourtiden, eftersom det gav för lite tid för återhämtning. Sara Gunnarsson berättar att ett pass med jourtid kunde sträcka sig från 7-22, ibland flera dagar i rad.

– Samtidigt visste man att om det fanns en döende patient när man skulle gå hem klockan 22 kunde det ta upp till tre timmar innan någon kunde komma och ge morfin. Då gjorde vi syrror så att vi sov över på obetald tid i stället för att åka hem. Man kunde bli väckt 3-4 gånger under natten, och sedan gå på sitt skift klockan sju på morgonen. När man väl blev ledig var man så uppe i varv att adrenalinet sprutade ur öronen, förklarar Sara.

Möttes av misstro

Sara Gunnarssons första sjukskrivning var på tre veckor. Hon upplevde att hon möttes av misstro från chefen.

– Det fick mig att känna att hela situationen var jättepinsam, att det var jag som inte klarade av livet. Alla ska väl klara av ett vanligt jobb, men det gjorde inte jag, säger hon.

Pinsamt eller ej, Sara Gunnarsson var inte i skick att arbeta. Sjukskrivningen förlängdes.

På det andra sjukintyget skrev läkaren: ”Uppdrages nu åt arbetsgivaren att omedelbart vidta åtgärder för förbättrad arbetsmiljö”.

– Han kände ju till den andra syrran som blivit sjuk och vad som hade hänt med henne. Det här sjukintyget, det hjälpte mig jättemycket!

På läkarens inrådan flyttades Sara Gunnarsson över till företagsläkaren som också bemötte henne bra, tog flera olika medicinska prover och lugnade henne vad gällde hennes fysiska tillstånd. Han skickade henne vidare till en beteendeterapeut som lärde Sara att varva ner, och då gick det ganska snabbt att få tillbaka sömnen.

– Jag fick metoder för att stressa av men också för att hantera stressiga situationer i det dagliga arbetet, dels att konstatera att det är en skillnad på vad jag skulle vilja prestera och vad som är möjligt. Jag fick olika nycklar, bland annat fick jag lära mig att ta pauser och tänka efter vad jag höll på med.

Möte med chefen

Men det viktigaste för rehabiliteringen var enligt Sara Gunnarsson ändå inte ”nycklarna” hon fick via terapeuten utan det rehabiliteringsmöte som genomfördes fyra månader efter hennes sjukskrivning, som fick hennes chef att förstå allvaret i situationen.

Då möttes Sara, beteendeterapeuten, en representant för facket, en representant för Försäkringskassan och enhetschefen.

– När både hon från Försäkringskassan och beteendeterapeuten förklarade att det inte var jag som var problemet utan arbetets organisering och schemaläggningen, förstod chefen plötsligt vad det handlade om. Försäkringskassans representant gjorde det väldigt tydligt att flera sköterskor var drabbade i samma organisation och att man inte kan individualisera stress helt och hållet. Innan det mötet hade jag känt mig väldigt ifrågasatt av arbetsgivaren.

Även om de inte kunde genomdriva några stora förändringar direkt, förstod chefen vad som i stora drag måste förändras för att inte fler i personalen skulle bli sjuka av stress. Samtidigt fick Sara Gunnarsson trappa upp sin arbetstid långsamt. Viktigt var också att hon fick byta arbetsplats.

– Det är jättesvårt att komma tillbaka till ett ställe där man har förväntningar på sig att ha en viss roll och vara på ett visst sätt. Det var bra att få skapa sig en modifierad yrkesroll på ett nytt ställe, konstaterar hon.

Några saker förändrades organisatoriskt. De långa jourpassen försvann, vilket blev bättre för personalen men sämre för patienterna. Dessutom infördes schemalagda raster utan jour. Men egentligen blev det inte så stor skillnad på arbetsbördan. Snarare har arbetet blivit tyngre, med fler och sjukare patienter på färre personal. Sara Gunnarsson måste ständigt vara på sin vakt och säga ifrån när hon inte hinner. "Mission impossible", som hon säger.

Sjuk förväntan

Det har nu gått tio år sedan Sara Gunnarsson stoppade kattsanden i kylen och insåg vad stress kan göra med hälsan.

En av anledningarna till att hennes berättelse är intressant är att hon trots att så lång tid har förflutit fortfarande inte kan jobba heltid. Hon försökte under fyra månader, men insåg att det inte gick och har sedan dess jobbat halvtid.

– Jag känner att förväntan att man ska jobba intensivt i åtta timmar per dag egentligen är sjuk, förklarar hon.

Någon sjukskrivning har hon inte haft och inte heller försökt få till. I stället har hon anpassat sig efter ett liv med en mindre ekonomi.

– En sjuksköterska tjänar ju hyfsat jämfört med ett vårdbiträde. Jag kan klara mig på en halvtidslön.

En annan anledning till att Sara Gunnarssons erfarenhet är intressant är att hon upplever att hon faktiskt fick ett professionellt stöd när hon “gick in i väggen”. Det är inte alla förunnat.

Sociologen Tor Larsson visade i en forskningsrapport från Arbetslivsinstitutet 2005 att den höga sjukfrånvaron i Sverige berodde på att rehabiliteringssystemet inte fungerade. Detta, i kombination med att stödet till företagshälsovård och möjlighet till lönebidragsanställning minskat, menade han var den huvudsakliga förklaringen till att sjukskrivningarna blev längre.

Rehabiliteringsgaranti

Kritiken mot den bristande hanteringen av ohälsotalen ledde till att regeringen 2008 införde en rehabiliteringsgaranti som sedan dess har fått kosta cirka en miljard kronor per år. 2012 innebär den att landstingen får ersättning för vissa rehabiliteringsinsatser för patienter inom de två största diagnosgrupperna inom svensk sjukvård i dag: personer med smärta i axlar, rygg och nacke och personer som drabbats av depression, ångest eller stressrelaterade symptom.

Målet är både att förebygga långtidssjukskrivning och att rehabilitera långtidssjukskrivna tillbaka till arbete.

Många landsting är nöjda med garantin, eftersom den underlättat för dem att erbjuda en bra vård till stora och ganska svårbehandlade grupper.

Samtidigt finns en kritik mot rehabiliteringsgarantin som går ut på att den inte ställer några krav på vårdgivarna att samarbeta med de arbetsplatser där de sjukskrivna är anställda. Kritiken kommer från flera tunga instanser som Arbetsförmedlingen, Försäkringskassan, Rehabiliteringsrådet och flera fackförbund.

I december 2011 presenterade fackförbundet Kommunal en omfattande rapport, Kedjan som brast, byggd på intervjuer med 300 sjukskrivna som utförsäkrats från Försäkringskassan. Rapportens slutsats är skoningslös: regeringens rehabiliteringskedja fungerar inte.

– Framför allt blir det tydligt att vi i dag har ett arbetsliv som producerar ohälsa och en arbetsmiljö som inte tillåter att man blir sjuk på riktigt, kommenterar Kommunals ordförande Annelie Nordström rapporten.

Fokus på arbetsplatserna

Nyckelfrågan är arbetsplatserna – det är där man kan komma åt problemen som sedan leder till långtidssjukskrivningar.

– Allt för få arbetsgivare anpassar arbetet och bidrar till att skapa en situation som gör att den sjuka kan komma tillbaka. Här behövs sanktioner mot arbetsgivare som inte tar sitt ansvar, säger Annelie Nordström.

Kommunals genomgång visar att endast 15 procent av de som utförsäkrats hade fått anpassade arbetsuppgifter för att komma tillbaka till arbete. Minst stöd från arbetsgivaren får de visstidsanställda. Av dem har bara fem procent fått anpassade arbetsuppgifter.

Det stöd Sara Gunnarsson upplevde från Försäkringskassan för tio år sedan upplever inte lika många i dag. Sex av tio uppger i Kommunals rapport att de inte fick tillräckligt stöd av Försäkringskassan för att återgå i arbete. Och av de 300 intervjuade var det bara tio procent som återgått i arbete efter utförsäkringen. Majoriteten (57 procent) återvände till sjukförsäkringen och 24 procent deltar i stället i ett arbetsmarknadspolitiskt program.

Kommunal riktar i rapporten kritik mot de absoluta tidsgränserna i sjukförsäkringen, då de flesta utförsäkrade är alltför sjuka för att delta i Arbetsförmedlingens aktiviteter.

Barnskötaren Johanna Andersson, som vi tidigare har skrivit om, har varit sjukskriven i nio månader utan att ha haft något möte om hur arbetsplatsen kan förändras och stressen minskas.

Missnöjda handläggare

En annan aktuell rapport, Arbetslivsinriktad rehabilitering från Afa Försäkring, pekar i samma riktning. Rapporten bygger bland annat på intervjuer med 25 handläggare på Försäkringskassan och i intervjuerna framkommer ett missnöje med kommunerna. En konkret skillnad som försäkringshandläggare upplevt är att kommunala arbetsgivare bara diskuterar anpassning om det finns ett ledigt tillgängligt arbete, medan privata företag aktivt försöker skapa eller ordna tillfälliga jobb för den försäkrade.

Samtidigt känner sig handläggarna på Försäkringskassan allt mer bundna av regelverket. De måste genomföra åtgärder som de egentligen inte tycker är bra. Det gäller särskilt tidsgränsen om högst 180 dagars sjukskrivning. Handläggarna tycker att det är svårt att förklara för den sjukskrivna varför sjukskrivningen ska bedömas mot hela arbetsmarknaden och inte bara mot arbetsgivaren. Det är, enligt handläggarna, svårt att förklara varför man ska gå från en anställning till arbetslöshet.

Den kanske främsta experten i Sverige på utmattningssyndrom, som medverkade i den kunskapsöversikt som Socialstyrelsen tog fram 2003, Utmattningssyndrom – stressrelaterad psykisk ohälsa, är professorn i psykiatri Marie Åsberg. Hon har som forskare träffat 700-800 personer med utmattningssyndrom.

Hon konstaterar att klinisk erfarenhet talar för att syndromen tenderar att bli långvariga. Sjukskrivningstider över ett år är inte ovanliga.

Nya upptäckter

1998 var hon en av två forskare som undersökte 400 långtidssjukskrivna tjänstemän som var försäkrade inom SPP/Alecta-försäkringsbolag.

I hälften av fallen gick det att se att depressionerna utlösts av stress på arbetsplatsen och att inte andra faktorer som familjeproblem var bidragande. Detta fynd var förvånande och nytt vad gäller svenska förhållanden.
 Forskarna kunde också se att bara ett fåtal personer bland de sjukskrivna hade en personlighetsstörning, något som är vanligt bland människor med så kallade klassiska depressioner.

En annan upptäckt var att de drabbade ofta hade människorelaterande yrken. Lärare, läkare, sjuksköterskor, poliser, tulltjänstemän och präster var några vanliga yrkesgrupper. Men också mellanchefer i större privata företag var drabbade.


– Stora neddragningar inom den offentliga sektorn har haft till följd att det blivit svårare för de här yrkesgrupperna att fullfölja sitt jobb. De hyser ofta en passion för sitt arbete och i en allt för slimmad organisation blir arbetsbördan för stor, säger Marie Åsberg i en intervju med tidningen Apoteket.

Men Marie Åsberg menar att det finns för lite forskning för att dra några slutsatser kring om det behöver vara så. I en tidigare enkätstudie där hon följde upp 4 000 personer som 1999 hade varit sjukskrivna för en psykisk diagnos, de flesta av typen utmattningssyndrom eller depression, hade ett år senare bara 20-25 procent återgått i arbete. Och det var ingen skillnad för dem som hade fått behandling.

– Men var det rätt behandling? De hade knappast fått specialinriktad behandling för utmattningssyndrom, för det fanns inte då, utan gängse behandling för depression, terapi och/eller tabletter, säger Marie Åsberg till Läkartidningen.

Ingen enkel lösning

Enligt henne finns ingen enkel lösning för att rehabilitera personer med symptom som sömnstörningar, minnesstörningar och koncentrationsstörningar. Kognitiv behandling kan fungera för vissa men långt ifrån för alla.

– Det finns ingen ”quick fix” för de patienterna, säger Marie Åsberg.

Att behandla är svårt, därför är det enligt henne desto viktigare med förebyggande insatser.

– Ett gram prevention är värt ett ton behandling, säger hon till Läkartidningen.

Marie Åsberg betonar förebyggande arbete. En rimlig slutsats borde kanske vara att det bästa förebyggande arbetet är facklig kamp mot stressen i arbetslivet. Men vänder du dig till en populära sajten Vårdguiden, som finansieras av landstinget, nämns inget om krav på arbetsgivaren för att minska stressen. I stället är rådet: ”Tala med dina arbetskamrater om vad ni kan göra för att förbättra arbetsmiljön. Diskutera med dina närstående om hur du kan förändra förhållandena hemma och på fritiden.”

Ett annat av råden är ”att träna sinnet enligt mindfulness-metoden för att förebygga, lindra och hantera stress.”

Att det är ”du själv”, dina arbetskamrater och dina närstående som ska förebygga utbrändhet och inte chefen, inte skyddsombudet, inte företagshälsovården, kan tyckas märkligt med tanke på att det finns en arbetsmiljölagstiftning som till viss del reglerar detta.

Slag på käften

Inte heller på den landstingsdrivna hemsidan 1177.se med ”råd om vård” finns någon information om de krav som kan ställas på arbetsplatsen.

Sara Gunnarsson säger att det avgörande var att chefen på arbetsplatsen insåg att organisatoriska förändringar måste vidtas.

– Om jag bara hade fått en kurs i mindfulness tror jag att det hade känts som ett slag på käften, säger hon.

Uttalandet rimmar väl med den kritik som riktas mot rehabiliteringskedjan i dag, att den har för svag koppling till arbetsplatsen.

Så vad erbjuds då den som drabbas av en stressrelaterad diagnos? Ofta handlar det om en samverkan mellan läkare, sjukgymnaster och arbetsterapeuter eller om att slussas vidare till kognitiv beteendeterapi.

Ett exempel är den rehabilitering som inom Stockholms läns landsting bedrivs vid Stressmottagningen vid Danderyds sjukhus. Efter bedömning av läkare respektive psykolog finns i dag två olika behandlingsupplägg:

Antingen blir man rekommenderad att gå stresshantering i grupp. Då träffar man två gruppledare en gång i veckan under tolv veckor. Parallellt med detta får man också kroppsmedvetandeträning i grupp samt kontakt med en rehabkonsult som tillsammans med varje patient planerar för det framtida arbetslivet.

Det andra alternativet är att patienten blir rekommenderad ett individuellt stresshanteringsprogram. Förutom att du träffar en terapeut ensam under tolv gånger är upplägget i övrigt detsamma.

Självhjälpsgrupp för kvinnor

Dessutom finns i Stockholm Fenix Rehab, ett projekt inom Föreningen Fenix, som har beviljats pengar från Ungdomsstyrelse. Det är ett jämställdhetsprojekt som vill undersöka och sprida kunskap om utmattningssyndrom ur ett genusperspektiv. En del av projektet handlar om en metodutveckling för kvinnor med nedsatt eller ingen arbetsförmåga på grund av utmattningssyndrom, som till stora delar handlar om självhjälp. Gruppverksamheten kommer att starta i augusti.

– Genuspressen gör att flickor tidigt har mycket högre krav på sig. Sedan kommer arbetslivet rasande över en och ska kombineras med alla dessa underliggande krav du har på dig som kvinna, med dubbelarbete, utseende och så vidare. Vi måste hitta kollektiva lösningar, det gör man mycket genom självhjälpsgrupper.  Vi vill att kvinnorna ska känna att de inte ensamma och att de inte ska ställas mot varandra hela tiden. Individen är ingen looser, eller alla människor är loosers ibland. Hur ofta man än tänker på att man gör sitt bästa är man där och utsätter sig för plågan ”jag duger inte”. Det vill vi vända, säger Helen Rydberg, en av de drivande bakom projektet.

Hitta andra i samma situation

Agneta Sandell, också hon drivande i projektet, förklarar att de kommer att använda sig av en pedagogik som bygger på tre komponenter: Begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. När deltagarna genom olika kreativa metoder får beskriva sin vardag är tanken att den ska bli mer begriplig och att gruppdeltagarna ska hitta meningsfulla mönster i varandras erfarenheter och därigenom hitta vägar till att hantera livet och jobbet. Inte som andra tycker att deras liv borde vara, utan som de själva vill ha det.

– Jag skiljer på den medicinska biten, som Stressmottagningen och Landstinget står för och det organisatoriska, föreningsbiten, som vi står för: Att kunna hitta andra i samma situation och skapa en känsla av sammanhang. Vi kommer att jobba med flera olika metoder utifrån studieförbundet Bildas studiematerial Hela livet, bland annat övningar i kroppskännedom, förklarar hon.

Gruppens metodik kommer så småningom att utvärderas vetenskapligt.

– Slår det väl ut får vi ett kvitto på det vi tror, att den här typen av metodik, som utgår från Aron Antonowskis studier i friskhetsfaktorer, fungerar väldigt bra, säger Helen Rydberg.

Fotnot: Sara Gunnarsson heter egentligen något annat.