Barnmorskan Ulla Waldenström var mitt uppe i ett forskningsarbete om utbrändhet när hon tvingades erkänna för den läkare hon samarbetade med att hon måste byta roll – från forskare till patient.

I boken Brinna & brännas (Carlssons, 2011) beskriver hon ingående hur det är att drabbas av en utmattningsdiagnos. Kampen för att komma tillbaka, lusten att leva, jobba, att producera och delta i sociala aktiviteter med familj och vänner – och så kroppen som gång på gång sviker henne.

Raderna i morgontidningen smälte samman. Hjärnan tycktes tio nummer för stor och verkade inte rymmas innanför skallbenet. Jag orkade sporadiskt lyssna på radio – Sommarpratarna. Efter tre dagar kunde jag läsa rubrikerna och ingresserna i dagstidningen, efter ytterligare några dagar några sidor i en bok.

Så fort hon kände lite energi och använde den, visade det sig att hon övertrasserade sitt energi-konto – och så blev hon sämre igen.

Ulla Waldenström beskriver i sin bok inte bara hur det är att tampas med inre och yttre stress och leva med en utmattningsdiagnos, hon beskriver också den skam hon kände över att bli sjuk.

– Varför orkade inte jag, när så många andra orkade? frågar hon sig i boken.

Många känner skam

Det är en känsla hon delar med flera. ”Man skäms, man borde ju inte bli sjuk av att jobba”, ”Man vill ju inte vara sjukskriven” och ”Jag hoppas få någon diagnos som visar att det inte är mitt fel att jag blev sjuk av stressen på jobbet” är några av de svar jag fått från kvinnorna jag intervjuat i denna artikelserie.

Kanske är det inte så konstigt. Att stiga upp på morgonen, utföra sitt arbete och känna en tillfredsställelse över att dra sitt strå till stacken tillhör något av det mest grundläggande i vårt samhälle. Den som inte klarar av det riskerar inte bara en inre skam, utan dessutom ett förakt från omvärlden, ett förakt som de senaste åren blivit allt mer högljutt.

Psykosocial stress är en viktig orsak till att människor blir sjuka på jobbet. I en aktuell undersökning av EU:s arbetsmiljömyndighet räknar 75 procent av kvinnorna och 65 procent av männen med att stressen kommer att öka.

En rapport som TCO presenterade nyligen visar att var tredje tjänsteman är negativt påverkad av stress. Nästan sex av tio säger att de är för trötta eller saknar tid för vänner och familj vid arbetsdagens slut och att de måste inkräkta på sin fritid för att hinna med jobbet. Kvinnor är, enligt rapporten, värre drabbade av stressen. Framför allt är sömnsvårigheter vanligare bland kvinnor.

– Stressen är årtiondets viktigaste arbetsmiljöfråga. Samtidigt som de flesta trivs med sina jobb, signalerar rapporten en tickande ohälsobomb som behöver åtgärdas, säger Eva Nordmark, ordförande i TCO, till arbetsmiljötidningen Du & Jobbet.

En planerad insats mot stress är att det svenska Arbetsmiljöverket kommer att inleda en insats mot psykosociala problem i arbetslivet i hela EU, rapporterade Dagens Nyheter i mars 2012. Redan i år kommer 300 inspektioner att genomföras och myndigheten kommer att kräva planer mot stress som de följer upp några månader senare.

Kan leda till sjukdom

Stressrelaterad ohälsa är en av de vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivning. Men eftersom människor reagerar olika på både fysisk belastning och stress, och eftersom sjukdom och sjukskrivning inte automatiskt går hand i hand, finns ett utrymme för godtycklighet i diskussionen om ohälsa och sjukskrivning.

Att vara ”stressad” är ingen sjukdom, utan en naturlig psykologisk och biologisk reaktion på hot och yttre påfrestningar. Men stress kan leda till sjukdom, kroppslig såväl som psykisk, om stressen är långvarig och inte ger möjlighet till återhämtning.

Samtidigt som människor blir sjuka av belastning och stress är det inte säkert att den som har en allvarlig sjukdom behöver vara borta från jobbet. De flesta som har olika typer av sjukdomar, visar forskningen, jobbar ändå. Å andra sidan är det är inte säkert att den som upplever sig vara sjuk, men inte fått någon fastställd diagnos, kan arbeta. Var går egentligen gränsen? Och hur ska samhället möta individen som drabbas?

Sedan slutet av 1990-talet har det blivit allt vanligare att arbetsrelaterade besvär relateras till stress och andra psykiska påfrestningar. Det är sjukdomar som är svåra att bedöma eftersom diagnosen inte kan ställas med traditionella medicinska mätmetoder. Smärta och värk kan inte mätas objektivt utan är starkt förknippat med den drabbades känslomässiga eller psykologiska upplevelser och reaktioner.

Det är därför svårt att bedöma både arbetsförmåga och behov av sjukskrivning för diagnoser som utmattningssyndrom, depression, trötthets- och stressrelaterade problem, liksom vid besvär i kroppens leder och muskler.

Eftersom psykisk ohälsa och värk i kroppen är de två största orsakerna till långtidssjukskrivning och förtidspension, förs en livlig debatt om de verkligen är ”riktiga” sjukdomar. Eller är det så att en stor grupp kvinnor, för värst drabbade är kvinnor, i själva verket är lata och vill fuska sig till en inkomst via sjukskrivning?

Problembeskrivningen svängde

I sin bok Kampen om sjukfrånvaron (Arkiv förlag, 2010) dokumenterar och analyserar Björn Johnson, lektor i hälsa och samhälle, hur sjukfrånvaroproblemet kommit att beskrivas i svensk debatt. Han visar att sättet på vilket problemet tacklas har mer med makt- och intressekamp att göra än med sjukfrånvarons faktiska orsaker.

Han beskriver hur det fanns en tid på 1990-talet då ohälsan förvärrades i det svenska samhället och framför allt relaterades till stressen i arbetslivet. Fackförbunden beskrev problemen som relaterade till ett hårdare arbetsklimat och den politiska diskussionen utgick framför allt från deras problembeskrivning. Men sedan hände något.

Näringslivsorganisationer och borgerliga ledarskribenter ville ha en annan dagordning för diskussionen, där kvinnors upplevda ohälsa snarare relaterades till fusk och överdriven sjukskrivning. De hävdade att det var orimligt att ett i övrigt välmående land som Sverige skulle behöva ha Europas högsta ohälsotal.

Påståendet att Sverige hade Europas högsta sjukfrånvaro utgick från studier som Expertgruppen för studier i offentlig ekonomi, ESO-gruppen, genomförde 2002–2003. Där jämfördes Sverige med sju andra länder med liknande sjukförsäkringssystem.

Björn Johnson menar dock att det är en myt att ohälsotalen skulle ha varit så mycket värre i Sverige. Jämförelsen haltar eftersom flertalet av de länder Sverige jämförs med har tidsbegränsade sjukförsäkringar och annorlunda rehabiliteringssystem.

Det innebär att dessa länder med stor sannolikhet har en ”dold sjukfrånvaro”, som göms undan i andra socialförsäkringar och pensionssystem, framför allt arbetslöshetsförsäkringarna. Dessutom är sysselsättningen högre i Sverige, inte minst bland kvinnor och äldre.

Länder med hög sysselsättning får automatiskt högre sjukfrånvaro, eftersom den höga sysselsättningen normalt hänger samman med att en stor andel av den äldre befolkningen är kvar i arbetskraften.

Debatt präglad av myter

Björn Johnson hävdar att debatten om det ökade antalet sjukskrivningar mellan 1996 och 2002 präglats av myter, inte bara vad gäller internationella jämförelser. Många andra påståenden om fusk och överutnyttjande var grovt överdrivna. Sant är, menar han, att det skedde stora förändringar av arbetslivet under 1990-talet. Rationaliseringar och nedskärningar ledde till högre prestationskrav på många arbetsplatser.

Dessutom stämmer det att ohälsotalen skiljer sig åt geografiskt, det finns delar av landet där en större del av befolkningen är sjukskrivs. Men enligt Björn Johnson kan ingetdera förklara det som kom att beskrivas som en sjukskrivningsepidemi. Det fanns nämligen ingen epidemi.

De ökade antalet sjukdagar per person berodde inte på att så värst många fler blev sjukskrivna. Under den omtalade perioden 1996-2002 berodde 85 procent av ökningen av sjukfrånvaron på att sjukskrivningarna blev längre, inte på att de sjukskrivna blev fler.

Och den troligaste förklaringen till att sjukskrivningarna blev allt längre var enligt både Björn Johnson och flera andra forskare brist på rehabiliteringsinsatser.

Professorn i psykosocial miljömedicin, Töres Theorell, drar liknande slutsatser i boken I spåren av 90-talet (Karolinska Institutet/ University Press, 2006). Även han tillbakavisar påståendet att ohälsotalen skulle bero på sådant som fusk med sjukpenning eller bristande arbetsmoral.

Även sociologen Tor Larsson har i sin forskning visat att statliga beslut och kommunala besparingar under krisåren på 1990-talet bidrog till att anpassnings- och rehabiliteringsåtgärderna ute på arbetsplatserna fungerade allt sämre.

Bitit sig fast

Trots detta har begreppen fusk och fel bitit sig fast när debatten handlar om långa sjukskrivningar, kvinnor, stress, utbrändhet, utmattningsdiagnos och ett ökat antal sjukskrivningar.

En stor del av ”skulden” för en osaklig debatt lägger Björn Johnson på Dagens Nyheter, som han menar spelat en viktig roll eftersom tidningen ”i snart 10 år har propagerat för att framställa de sjukskrivna som inbillningssjuka och ekonomiskt beräknande”. Slutsatsen drar han efter en analys av ett 50-tal ledartexter i Dagens Nyheter under 2000-talet i ämnet sjukfrånvaro.

Björn Johnson är övertygad om att det uppskruvade tonläget vad gäller sjukskrivning och påstått fusk påverkat flera regeringars agerande.

Rehabiliteringssystemet på arbetsplatserna omvandlades i hög grad under 1990-talet. Fram till dess hade man i brett samråd mellan myndigheter, fack och arbetsgivare kunnat omplacera personal och ordna specialjobb åt de svåra fallen.

Dessutom tog man hänsyn till mer än bara en renodlad medicinsk bedömning av arbetsförmågan när sjukpenning beviljades. Ålder, utbildning och svårigheter att komma ut på arbetsmarknaden var sådana faktorer. Det var bättre om en äldre arbetstagare fick ett anpassat jobb hos sin vanliga arbetsgivare i stället för att behöva konkurrera på den öppna arbetsmarknaden, var den tidigare inställningen.

Staten kunde därför gå in med en halvtids förtidspensionering, arbetsgivaren kunde stå för omplacering med enklare sysslor. Det var ett arbetsliv som hade plats för fler. Kommuner och landsting hade medel avsatt till anpassade tjänster för anställda som inte kunde fortsätta arbeta som förr. Staten stod för stöd till arbetsgivare som skapade anpassade tjänster i både privat och offentlig sektor.

Förändrad sjukförsäkring

I mitten av 1990-talet beslutade den socialdemokratiska regeringen att enbart medicinska bedömningar skulle ligga till grund för sjukskrivningar. Det var ett beslut som hade stöd över blockgränserna. En viktig förändring var också att man tog bort statsbidragen till företagshälsovården.

2008 genomförde alliansregeringen en stor reform av sjukförsäkringen som bland annat innebar att möjligheten till tidsbegränsad sjukersättning (förtidspension) försvann och att högre krav ställdes för att beviljas sjukersättning. Under de tre första månaderna ska sjukskrivningen prövas mot det jobb och de arbetsuppgifter som den sjuke normalt har, därefter ska den prövas mot andra arbetsuppgifter hos samma arbetsgivare. Dessutom infördes en ny tidsgräns på 180 dagar, vilket innebär att efter den tiden ska alla sjukskrivna med en anställning bedömas mot ”förvärvsarbete på den reguljära arbetsmarknaden”.

Reformen ledde snart till att ohälsotalen sjönk, när tidigare sjukskrivna vände sig till Arbetsförmedlingen för att söka jobb på hela arbetsmarknaden. Mest sjönk längden på kvinnors sjukskrivningar som i mitten av 2011, enligt en rapport från Försäkringskassan, kom att bli i genomsnitt en dag kortare än mäns.

Men under 2011 ökade antalet sjukskrivna stadigt igen. Dessutom blir sjukskrivningarna återigen allt längre, visar en granskning som Dagens Nyheter genomförde i mars 2012.

Enligt Försäkringskassans analyser beror ökningen bland annat på att cirka 70 procent av de som tidigare utförsäkrades nu kommit tillbaka till sjukförsäkringen.

Slår ut verkligt sjuka

Björn Johnson menar att högre krav kan vara bra för dem som klarar detta.

– Den kan leda till aktiva åtgärder som är positiva för vissa sjukskrivna, sade han till TCO-tidningen, i en av intervjuerna efter att hans bok kom ut.

Samtidigt menar han att av en ”kravförsäkring” slår ut de verkligt sjuka människorna när det inte längre finns samma resurser till aktiva åtgärder på arbetsplatserna för att få tillbaka människor i arbete.

Han är inte ensam om sin kritik. Opinionsbildare och politiker har under en längre tid uppmärksammat hur svårt sjuka människor i en försäkring med fyrkantiga tidsramar tvingas söka jobb. Kritiken mot regeringens hantering av sjukförsäkringen har tilltagit. I fall efter fall har medierna beskrivit hur människor som är för sjuka för sitt gamla jobb förlorar sjukpenningen därför att de anses klara något annat arbete.

I juli 2011 lyckades oppositionspartierna få en riksdagsmajoritet för att en skrivelse i det nuvarande regelverket kommer att mildras så att sjukskrivna i stället prövas mot ”normalt förekommande arbete” efter 180 dagar. Den förändringen träder i kraft den 1 juli i år och om den innebär någon förändring i praktiken återstår att se.

Ytterligare ett tecken på att skulden för ohälsan läggs på arbetet snarare än på individen är en aktuell dom i Kammarrätten vad gäller rätten till arbetsskadeersättning.

Vann mot Försäkringskassan

Efter 25 år som lokalvårdare och vaktmästare på en skola drabbades Berit Josefsson av värk i höger axel. Hon sjukskrevs när smärtan gjorde det omöjligt att gå till jobbet, berättar hon för Kommunalarbetaren (nr 6, 2012), och eftersom hon tyckte att det fanns ett självklart samband mellan jobbet och skadan i axeln ansökte hon om arbetsskadelivränta.

Men Försäkringskassan tyckte inte att sambandet var vetenskapligt bevisat och avslog begäran. Berit Josefsson har överklagat i flera instanser och har till slut fått rätt – trots att det finns väldigt lite forskning om vilka arbetsskador just lokalvårdare får. Domen kan innebära att Försäkringskassan tvingas sänka sina krav på vetenskapliga bevis för att bevilja arbetsskadeersättning.

Är dessa två exempel tecken på att den ”kamp” om hur ohälsotalen ska beskrivas och tacklas har tagit en ny vändning? Kanske. Men än återstår mycket av den kampen.

I nästa artikel om #Ohälsans kön tittar vi närmare på vilken rehabilitering – och brist på rehabilitering – som står till buds för den som blir sjuk av stress.